自己免疫性脳炎診断のための臨床的アプローチ
要約
脳炎は、多くの原因が考えられ、鑑別診断が複雑な脳の重症炎症性疾患である。
過去10年間の自己免疫性脳炎研究の進歩により、新しい症候群やバイオマーカーが同定され、これらの疾患に対する診断アプローチに変革が起きている。
しかし、既存の自己免疫性脳炎の診断基準は、抗体検査や免疫療法への反応に依存しすぎており、診断が遅れる可能性がある。
我々は、自己免疫性脳炎の実用的な症候別診断法を開発し、鑑別診断のためのガイドラインを提供することを目的として、文献をレビューし、専門家のチームの経験を集めました。
発症時には自己抗体検査の結果や治療に対する反応が得られないため、初期診断のアプローチは、ほとんどの臨床医が利用可能な神経学的評価と従来の検査に基づいています。
論理的な鑑別診断により、自己免疫性脳炎のエビデンスレベル（可能性、確率、確定）が達成され、迅速な免疫療法につなげることができるようになりました。
パネル1
自己免疫性脳炎の可能性の診断基準
以下の3つの基準をすべて満たした場合に診断が可能です。
- ワーキングメモリー障害（短期記憶障害）、精神状態の変化*、精神症状の亜急性発症（3ヶ月未満の急速な進行）。
- 以下のうち少なくとも1つを満たす。
3．他の原因の合理的な除外（付録）
脳炎患者の多くは、疾患の初期に脳MRIを受ける。その所見は正常か非特異的であるが、時には自己免疫的な原因を示唆することもある（下記参照）。これに対して、脳波の変化はほとんど特異的ではありません。我々は、いくつかの脳波パターンが、特定の形態の脳炎の診断（例えば、抗NMDA受容体脳炎における極度のデルタブラシ）38、他の疾患（クロイツフェルト・ヤコブ病）の鑑別診断に、あるいは不顕性発作や非けいれん性状態てんかんを明らかにするために用いられることを認めるものである。
上記の基準に加えて、患者は、自己免疫性脳炎に類似し、急速に進行する脳症を引き起こす可能性のある他の疾患について慎重に検査する必要がある（付録）。
免疫療法を開始する前にこれらの疾患を除外する必要があり、ほとんどの場合、詳細な病歴、全身および神経学的検査、通常の血液および髄液分析、拡散シーケンスを含む脳MRIでこの目的を達成するのに十分である。最も頻度の高い鑑別診断は、単純ヘルペスウイルス脳炎および他のCNS感染症である。重要なことは、CSF単純ヘルペスウイルスPCRは、早すぎると（例えば24時間以内）陰性になることがあり、臨床的疑いが高い場合は、この検査を繰り返す必要があることである。
臨床的に認識可能な症候群を持つ患者へのアプローチ
自己免疫性脳炎の患者のかなりの数は、明確に定義された症候群を呈さない。これらの患者の中には、人口統計学的情報やいくつかの併存疾患（例えば、下痢、卵巣奇形腫、顔面上腕ジストニー発作）により、最初に基礎疾患（抗ジペプチジルペプチダーゼ様蛋白6 [DPPX] 、抗NMDA受容体、抗ロイシンが豊富、グリオーマ不活性化1 [LGI1] 脳炎）を示唆するものもあるが、これらの特徴は予後因子ではなく、患者によってはない場合がある11、41、42。このような場合、自己免疫性脳炎と確定診断できるかどうかは、自己抗体検査の結果に大きく依存する。一方、臨床症状やMRI所見から、自己抗体の有無が判明する前に自己免疫性脳炎の可能性が高い、あるいは確定診断が可能な疾患も存在する。辺縁系脳炎、急性散在性脳脊髄炎など白質優位のMRI所見を有する症候群、抗NMDA受容体脳炎、Bickerstaff脳幹脳炎などである（図1）43。
AE=自己免疫性脳炎。LE=肢体不自由性脳炎。Abs=抗体。AQP4=aquaporin 4。 MOG=myelin oligodendrocyte glycoprotein（ミエリンオリゴデンドロサイト糖タンパク質）。NMDARE=NMDA受容体脳炎。ADEM=急性播種性脳脊髄炎。
急性散在性脳脊髄炎と脱髄のMRI特徴を有するその他の症候群
急性散在性脳脊髄炎は、主に 40 歳未満の小児および成人に発症する単相性の CNS の炎症性疾患です61 。この疾患は、急性全身性感染またはワクチン接種に先行することがあります62,63 。64 脳の MRI では、T2 強調 FLAIR 画像で複数の大きな（2 cm 以上）異常が、上脳室白質、基底核、脳幹、小脳、脊髄に、造影の有無にかかわらず認められます（図 2）。 65 急性散在性脳脊髄炎の特異的バイオマーカーはなく、小児用の基準が提案されている（パネル3）32。この基準によると、急性散在性脳脊髄炎と確定するには、症状発現から3ヵ月後に新しい臨床およびMRI所見がないことが一つの条件となる。この基準（発症時に予測できない）を除けば、他の基準は十分に強固であり、この基準を満たす患者は、急性散在性脳脊髄炎の可能性が高く、免疫療法の開始が可能であると考えている。
パネル3
確定的な急性散在性脳脊髄炎の診断基準32
以下の5つの基準をすべて満たした場合に診断が可能である。
- 炎症性脱髄が原因と推定される、最初の多巣性臨床 CNS イベント
- 発熱で説明できない脳症
- 脳MRIの異常。
・びまん性で境界のはっきりしない、大きな（1～2cm以上）病変が主に大脳白質に存在する。
・まれに白質内にT1-hypointenseの病変を認める。
・深部灰白質異常（例：視床、基底核）を認めることがある。 - 症状発現後3ヶ月以降に新たな臨床所見やMRI所見がないこと
- 代替原因の合理的な除外
ミエリンオリゴデンドロサイト糖タンパク質（MOG）抗体は、急性散在性脳脊髄炎の小児の約50％に一過性に認められるという知見がある。
この抗体は、脳症を伴う脱髄疾患であっても、急性散在性脳脊髄炎の MRI の特徴を伴わない場合や、脳症を伴わない脱髄疾患患者に存在することがあり、68 多くの施設では、抗体検査を実施することができない。
Susac症候群は、自己免疫性脳炎の可能性の基準を満たし、MRIで脱髄の特徴を有する患者において、稀ではあるが、重要な鑑別診断である。この症候群は、脳、網膜、内耳の3つのレベルで微小血管血栓症を引き起こす自己免疫性血管障害と考えられています。69 Susac症候群の304例のレビューでは、230例（76％）が脳症を呈し、発症時に3レベルの同時侵襲は247例中31例（13％）しかありませんでした70。診断は、フルオレセイン血管造影で網膜動脈分枝閉塞を認め、MRIではT2強調FLAIR画像で脳梁中央部に雪だるま状の病変や穴などの脳室周囲白質異常が認められることから行われる（図2）。これらのMRI所見は急性播種性脳脊髄炎でみられるものとは異なり、脳症を伴う場合、Susac症候群を強く示唆する70。
抗 NMDA 受容体脳炎
抗NMDA受容体脳炎は、臨床的に頻繁に認識され、NMDA受容体のGluN1サブユニットに対するCSF IgG抗体を伴います。11 これらの抗体は非常に特異的で、その病原性は培養ニューロンおよび生体内モデルで証明されています71、72。577名の患者を対象とした多施設共同観察研究において、本疾患は主に若年者（45歳未満549名［95％］、18歳未満211名［37％］）に発症し、性別では4：1が女性優位であることが示された。この女性優位性は、12歳未満の子供と45歳以上の成人ではあまり顕著ではありませんでした。28 基礎腫瘍の頻度は年齢と性別によって異なり、12歳未満の子供（男女）では0.5％、18歳以上の女性では58％（通常は卵巣奇形腫）28 45歳以上の成人では腫瘍の頻度は低く（23％）、これらは奇形腫ではなく、通常は癌であります11。
10 代と成人では、通常、過敏性と不眠を伴う異常行動（精神病、妄想、幻覚、激越、攻撃性、緊張病）を示し、その後、言語機能障害、運動障害、記憶障害、自律神経不安定、意識レベルの低下が起こります11,73。発作は病中いつでも起こり得ますが、男性では早期に起こる傾向があります74。前述の観察コホート研究28では、10代や成人と比較して、幼児は異常な動きや発作を示す頻度が高いことが示されています。患者の年齢や表現にかかわらず、症状発現後3?4週間での臨床像はほとんどの症例で類似していました。最初の1カ月が経過するまでに、571人中498人（87％）が、以下の症状のうち4つ以上のカテゴリーを有していました（頻度の高い方から順に、行動・認知異常、記憶障害、言語障害、発作、異常運動（口腔、四肢、体幹運動障害）、意識喪失または自律神経障害、中枢性換気低下、小脳失調または片麻痺28）。
これらのデータをもとに、IgG抗GluN1抗体の確定結果を待つ間、急速進行性脳症の患者がパネル4に示した基準を満たす場合、我々は抗NMDA受容体脳炎の可能性が高いとみなしている。記憶障害はよくあることですが、精神病や興奮状態にある患者さんや幼児では評価が難しいため、基準から除外しています。半身不随や小脳性運動失調は、頻度が低く、発症しても他の症状との合併で小児に多く見られるため、基準から除外した。これらの基準を満たす患者さんでは、免疫療法と新生物の検索（性別と年齢に応じて）を開始する必要があります。観察コホート研究のデータのレトロスペクティブ解析28 では、抗 NMDA 受容体脳炎患者 532 名のうち 425 名（80％）が症状発現後 1 ヶ月以内にこの基準を満たし、その中には奇形腫のない 342 名の 254 名（74％）、奇形腫のある 189 名の 171 名（90％）が含まれている。
パネル4
抗 NMDA 受容体脳炎の診断基準
抗NMDA受容体脳炎の可能性が高い*。
以下の3つの基準をすべて満たした場合に診断が可能である。
以下の6つの主要な症状群のうち、少なくとも4つが急速に発症（3ヶ月以内）する。
異常（精神）行動または認知機能障害
言語機能障害（圧迫性言語、言語減少、緘黙症）
発作
運動障害、ジスキネジア、または硬直・異常な姿勢
意識レベルの低下
自律神経失調症または中枢性低換気症
以下の臨床検査結果のうち、少なくとも1つ。
脳波異常（局所的またはびまん性の遅発性または無秩序な活動、てんかん性活動、または極端なデルタ・ブラシ）
多球症またはオリゴクローナルバンドのある髄液
他の疾患の合理的な除外（付録）
全身性奇形腫を伴う上記の症状群のうち3つが揃った場合にも診断が可能である
確実な抗NMDA受容体脳炎*。
6 つの主要な症状群のうち 1 つ以上と IgG 抗 GluN1 抗体が存在する場合、他の疾患を適切に除外した上で診断することができる（添付資料）。
これらの初期基準では見逃される可能性のある部分的な症状を持つ患者を、抗体検査で確認する（図1）。抗体検査は、CSF分析を含むべきである。血清のみを用いた場合、偽陰性または偽陽性診断のリスクが存在する。75 他の3つの研究からの知見は、血清検査の一貫性が低いこと、または抗NMDA受容体脳炎や免疫介在性疾患を持たない患者において抗体を示すことを示唆している74、76、77。
単純ヘルペス脳炎の後に再発した症状を持つ患者では、NMDA受容体抗体の存在について髄液の分析が必須である78,79。この単純ヘルペス脳炎の再発型は、時に抗NMDA受容体脳炎の本格的な症候群と区別がつかない自己免疫疾患で、単純ヘルペス脳炎患者の20％が罹患し、ウイルス感染後数週間または稀に数ヶ月後に新たに発症する振戦（主に小児）79,80または精神症状（主に成人および10代）で明らかになります。81 NMDA受容体抗体のほか、GABAA受容体抗体やドーパミン受容体2抗体を発症する患者も少数ながら存在します81,82。
ビッカースタッフ脳幹炎
ビッカースタッフ脳幹脳炎は、運動失調と両側（多くは対称性）の眼球麻痺を伴う進行性の意識障害が4週間以内に亜急性に発症することが特徴です83。この症候群は通常、感染症に先行され、単相性の経過をたどり、良好な転帰をたどります。また、瞳孔異常、両側顔面神経麻痺、バビンスキー徴候、口蓋神経麻痺を発症することがあります。84 患者の 45%に髄液の多量分泌が認められます。脳MRIは通常正常ですが、T2-weighted FLAIR画像で脳幹の異常が23％の患者に認められます83。
ビッカースタッフ脳幹炎の提案された基準の多くは、精神状態の異常、両側外眼筋麻痺、運動失調の三徴候を含む（パネル5）83。IgG抗GQ1b抗体はこの疾患と関連するミラーフィッシャー症候群に高い特異性を示し、一部の臨床家はこれらの疾患をGQ1b抗体症候群という言葉でグループ化している22。しかし、これらの抗体の測定は、不完全な症候群や非典型的な症状を持つ患者や、精神状態の変化により運動失調の評価ができない場合に、診断を確認することを可能にするものである。この症例は、卵巣嚢腫切除術のために入院した24歳の女性で、脳幹症状に加えて、発作、高熱、精神病、緊張病と交互に起こる狂躁的興奮のエピソードを発症し、2か月間継続したものである。GQ1bとNMDA受容体抗体（当時はなかった）を測定すれば、診断が明確になったと思われる。
パネル5
Bickerstaff脳幹脳炎の診断基準
Bickerstaff脳幹脳炎の可能性
次の2つの基準を満たした場合に診断が可能です。
以下のすべての症状が亜急性に発症（4週間以内の急速な進行）。
意識レベルの低下
両側性外眼筋麻痺
運動失調
他の原因の合理的な除外
ビッカースタッフ脳幹炎の確定診断
両側性外眼筋麻痺が完全でなくても、運動失調が評価できなくても、IgG抗GQ1b抗体が陽性であれば、発症後12週間以内に回復すれば診断は可能である。
ビッカースタッフ脳幹炎の鑑別診断で考慮すべき疾患には、リステリア菱脳炎、小児の EV71 脳炎、腫瘍随伴性脳幹炎、ステロイドに反応する脳橋周囲強化型慢性リンパ球性炎症（CLIPPERS）、神経サルコイドーシス、原発性 CNS リンパ腫などがあります86?88。
抗体検査：臨床的考察と注意点
特異的自己抗体（表、図1）の検出は、自己免疫性脳炎の確定診断、辺縁系脳炎の免疫学的サブタイプの同定、非典型的臨床例の鑑別診断の助けとなるものである。したがって、抗体の測定は、多くのタイプの自己免疫性脳炎の確定診断に不可欠なステップであり、臨床医は結果の解釈における潜在的な落とし穴に注意する必要がある。
後述する古典的なオンコニューロン抗体やGAD抗体に適用されるいくつかの概念は、ニューロン細胞表面タンパク質に対する抗体には適用できない。オンコニューロナル抗体やGAD抗体は細胞内タンパク質を標的とし、血清やCSF中に存在し、エピトープが直線的であるため、ELISA、免疫ブロッティング、免疫組織化学など多くの技術で検出可能である。これに対し、神経細胞表面タンパク質に対する抗体は、使用すべき最適な検査法やその結果の解釈をより良く理解するために考慮すべき、異なる特性を有している。ここでは、これらの問題点と、自己抗体の検出に適用されるより一般的な注意点について説明する。
コンフォメーション抗原
神経細胞表面タンパク質に対するほとんどの抗体は、それらが本来のコンフォメーションで発現している場合にのみ、標的エピトープを認識します。この条件を満たす技術は、セルベースアッセイ（ほとんどの臨床検査施設で使用）、膜タンパク質に適合した脳切片の免疫組織化学（市販されており、確認検査として使用されることもある）、解離したげっ歯類の生きた海馬ニューロンの培養物の免疫細胞化学（研究施設でのみ使用）12である。
分子的精度
自己抗体の標的抗原は、いくつかのサブユニットで構成されていることがある。それぞれのサブユニットに対する抗体は、臨床的な意義や意味合いが異なる場合があります。例えば、NMDA受容体は、2つのGluN1サブユニットと2つのGluN2/3サブユニットからなるヘテロ4量体である。GluN1サブユニットに対するIgG抗体の検出は、抗NMDA受容体脳炎の特徴である89。対照的に、GluN2あるいはGluR ε2の線状エピトープに対する抗体は、多くの異なる疾患において報告されており、その臨床的意義は不明である90。
電位依存性カリウムチャネル複合体 (VGKC) 抗体は、分子的な正確さが重要である。この名称は、標的抗原が VGKC 自身ではなく、VGKC と複合した LGI1 と Contactin-associated protein-like 2 (CASPR2) というタンパク質であることを示した研究者らによって採用された17,18。一方、ラジオイムノアッセイによる研究では、LGI1やCASPR2を標的としないVGKC複合体に対する抗体は、症候群特異的ではなく、免疫を介した病因の証明として使用できないことが示されている91?93。
免疫グロブリンクラス
表中の自己免疫性脳炎に関連する抗体は、IgG抗体です。これらの抗原に対するIgAまたはIgM抗体が検出された場合、その意義は不明確です。例えば、NMDA受容体のGluN1サブユニットに対するIgG抗体は抗NMDA受容体脳炎に特異的であるが、IgMまたはIgA抗体は異なる疾患の患者の10％の血清および健常者の同様の割合で報告されている94。
髄液検査
髄液の分析は、感染性脳炎を含むすべての脳炎の診断基準において中心的な役割を果たしており、自己免疫性脳炎が疑われる症例における自己抗体の検出においても同様の役割を担っている。1）自己免疫性脳炎の患者の多くはCSF抗体を有しており、関連する抗体はCSFにのみ見出される可能性がある51,52? 2）同じ患者でも、CSFと血清の抗体のレパートリーが異なる場合があり（例えば、CSFと血清のNMDA受容体と、血清のGABAA受容体のみ）、この場合、CSFの抗体の種類が臨床像を決定することが多いからである。 14 (3) 抗 NMDA 受容体脳炎のようないくつかの疾患では、血清中の抗体濃度よりも CSF の抗体濃度の方が臨床経過とよく相関する 75 (4) 血清や細胞を用いた神経細胞抗体検査では、偽陽性または偽陰性の結果が出ることがあるが、CSF分析ではこの問題はほとんど起こらない。これらのデータに基づいて、他の自己抗体を用いたより大規模な研究を待ちつつ、我々は、自己免疫性脳炎が疑われる患者において、神経細胞抗体検査にCSFと血清の両方を含めることを推奨する。
これらの概念は、患者管理にとって重要である。まず血清検査を行い、陰性であれば髄液検査に進むというやり方は、診断を遅らせる可能性がある。血清検査が陽性で髄液検査が陰性の場合、あるいは臨床像が同定された抗体と一致しない場合、本症とは無関係の検査結果あるいは偽陽性の可能性を考慮する必要がある。最後に、疾患の経過における治療法の決定は、抗体価よりも臨床的な評価により行うべきである。抗体価は臨床経過と相関があるかもしれないが、この相関は不完全であり、臨床経過が回復した後も抗体が検出されることが多い75。
抗 NMDA 受容体脳炎と重複する脱髄疾患における抗体
抗NMDA受容体脳炎の患者の約4％は、2つの異なる症候群を発症し、別々に発症することもあれば、同時に発症することもあります。それぞれの症候群は、MOG関連またはアクアポリン4（AQP4）関連症候群を伴う抗NMDA受容体脳炎のような、明確な病原メカニズムに関連している（図2）96。実際には、医師は、脱髄疾患が自己免疫脳炎疾患として現れることがあり、重複した症候群が起こりうることを認識しておく必要がある。脱髄疾患で非典型的な特徴（例：ジスキネジアや顕著な精神症状）を有する患者や、抗NMDA受容体脳炎で非典型的な特徴（例：視神経炎やMRI上の脱髄）を有する患者は、単一疾患のスペクトラム拡大として分類するのではなく、併存疾患について総合的に調査する必要があります。これらの臨床状況は、血清中のAQP4およびMOG抗体（これらの抗体の髄腔内産生はまれであるため）20,97、ならびに血清および髄液中のNMDA受容体抗体の検査の必要性を示唆するものである。
辺縁系脳炎およびその他の症候におけるGAD抗体
高力価の血清GAD抗体のみが、辺縁系脳炎やその他の症候群のような自己免疫性神経疾患と関連している。辺縁系脳炎の患者を診察する際、臨床医は、まれではあるが、血清GAD抗体の高力価は、糖尿病や他の内分泌疾患の存在を示唆する可能性があることを念頭におく必要がある。この場合、GAD抗体の特異的な髄腔内産生や髄液のオリゴクローナルバンドは、神経症状との関連を示唆する99。
認識可能な症候群や自己抗体のない患者へのアプローチ
自己免疫性脳炎のすべての特徴的な症候群（自己抗体の有無にかかわらず）および自己抗体を伴うその他の症候群を除外すると、自己免疫性脳炎の可能性を持つ患者群が残る（パネル1）。このグループの患者は、橋本脳症の基準（パネル6）101またはパネル7で提案されている基準を満たす場合、自己免疫性脳炎の可能性があるとみなすことができます。
パネル 6
橋本脳症の診断基準
以下の 6 つの基準をすべて満たした場合に診断できる。
発作、ミオクローヌス、幻覚、脳卒中様エピソードを伴う脳症
不顕性または軽度の顕性甲状腺疾患（通常、甲状腺機能低下症）。
脳MRIが正常、または非特異的な異常がある場合
血清甲状腺（甲状腺ペルオキシダーゼ、サイログロブリン）抗体*の存在
血清および髄液中の特徴的な神経細胞抗体の欠如
他の原因の合理的な除外
パネル 7
自己抗体陰性だが自己免疫性脳炎の可能性が高い場合の診断基準
以下の4つの基準をすべて満たす場合に診断が可能である。
ワーキングメモリー障害（短期記憶障害）、精神状態の変化、精神症状の急速な進行（3ヶ月未満）。
自己免疫性脳炎のよく定義された症候群の除外（例：典型的な辺縁系脳炎、Bickerstaffの脳幹脳炎、急性散在性脳脊髄炎）。
血清および髄液によく特徴づけられた自己抗体がなく、かつ以下の基準のうち少なくとも2つを満たす。
自己免疫性脳炎を示唆するMRI異常*。
髄液の多核球症、髄液特異的オリゴクローナルバンド、髄液IgG指数の上昇、またはその両方*。
脳生検で炎症性浸潤を認め、他の疾患（例えば、腫瘍）を除外する。
他の原因の合理的な除外
橋本脳症の定義は、ステロイドに対する良好な反応と関連しており、その結果、この疾患は、生理病理学が不明であり、最初の報告の患者においてプレドニゾンに反応しなかったにもかかわらず、免疫媒介とみなされる。103 この疾患は、主に、人生の第1から第8までの幅広い年齢層の女性が罹患する。104 定義によれば、患者は脳症を発症し、発作（85 例中 56 例）、ミオクローヌス（32 例）、幻覚（31 例）、脳卒中様エピソード（23 例）を伴い、CSF や脳 MRI は正常または非特異的な異常が認められます33、104 。ほとんどの報告患者（レボチロキシンを併用または併用しないコルチコステロイドによる治療を受けた患者69人中66人）は改善しました。104 しかし、この疾患の定義に鑑みるとこの結果は予想され、2006年に自己免疫性甲状腺炎を伴うステロイド反応性脳症と改名されています101。
不顕性または顕性甲状腺疾患、抗甲状腺抗体を有し、症状についてより良い説明ができない非特異的脳症の患者は、ステロイドの試用を検討すべきである。しかし、甲状腺抗体は、健常者の13％（60歳以上の白人女性では27％）、他の自己免疫性脳炎疾患の患者にも存在するため、橋本脳症に特異的ではない。同様に、α-エノラーゼ抗体は橋本脳症患者の68％までに確認されているが105、健常者や他の自己免疫疾患患者で検出されているため、この疾患のバイオマーカーとして使用できない。33、106。
橋本脳症という用語は、厳密な臨床評価と特徴的な神経細胞抗体の包括的な検査により、脳症の他の潜在的原因が除外された場合にのみ使用することを提案します（パネル6）100。
100 橋本脳症は発症機序が不明であるため、自己免疫性脳炎の可能性が高い（図1）。これらの基準を考慮する場合、以下の点に注意する必要がある。(1）多球症がないからといって、自己免疫性脳炎を除外することはできない（例えば、LGI1抗体関連脳炎患者の59％には髄液多球症がない）54。通常のルーチン髄液検査は、髄腔内IgG合成がないことや髄液抗体がないことを意味せず、事実、ほとんどすべての抗体関連自己免疫性脳炎疾患では髄液に検出された抗体が存在する。(2）自己免疫性脳炎は、正常または非典型的なMRI所見で発症することがある（図2）。3）主に小児に適用されるが、いくつかの遺伝病、ミトコンドリア病、白質分裂病は、自己免疫性脳炎に見られるようなMRIおよびCSF異常（例えば、対称性脳症、多球症）を伴い、ステロイドにも反応する可能性がある。
自己免疫性脳炎の可能性が高いが、自己抗体（パネル 7）を持たない患者には、基準検査機関で CSF と血清の新抗体の調査が重要である。神経細胞の細胞表面と反応する抗体がCSFで検出されれば（抗原が不明な場合でも）、自己免疫性脳炎の診断を強く支持する。血清のみでの抗体検出の臨床的意義はあまり明らかではない（例えば、血清GABAA受容体抗体はさまざまな症状と関連しているが、中には臨床的意義の不明なものもある）。 14,107 これらの研究の重要性は、炎症過程を示唆する脳生検の炎症性浸潤の臨床的意義を凌駕するものであり、強調しすぎることはない。
自己免疫性脳炎の可能性の基準を満たさず、自己抗体（よく知られた、あるいは未知の神経細胞表面抗原に対する）を持たない患者、あるいは前述の疾患や症候群の基準を満たさない患者については、自己免疫性の原因の可能性は小さくなり、代替診断を再考する必要があります。
自己免疫性脳炎の鑑別診断では、いくつかの自己免疫性CNS疾患（原発性CNS血管炎［付録］108、Rasmussen脳炎35、Morvan症候群34）およびその他の原因不明の疾患（例えば、熱性感染関連てんかん症候群［FIRES］109）がしばしば考慮される（パネル1）。これらの疾患を要約し（付録）、自己免疫性脳炎との鑑別診断につながる臨床的特徴を強調した。
今後の研究の方向性
自己免疫性脳炎の鑑別診断は、従来の臨床神経学的評価と標準的な診断検査（MRI、脳波、髄液検査）に基づいた基準で論理的に進めることが可能であることを示しました。このようなアプローチにより、自己免疫性脳炎の可能性が高いと判断された場合には、早期に治療を開始し、抗体の結果が得られた場合には、診断と治療の微調整を行うことができます。各タイプの自己免疫性脳炎に対する治療法の推奨は、このガイドラインの範囲外である。さらに、これらの疾患の多くでは、エビデンスが限られている。抗NMDA受容体脳炎やその他の自己免疫性脳炎の治療には、第一選択療法（ステロイド、IVIg、血漿交換、またはその両方）に続いて第二選択療法（リツキシマブ、サイクロホスファミド、またはその他）を行う免疫療法の段階的拡大がしばしば用いられていますが、リツキシマブが第一選択療法として検討されることが多くなっています16。例えば、辺縁系脳炎とLGI1抗体を持つ患者は、抗NMDA受容体脳炎の患者よりもステロイドに早く良く反応し、なおかつ長期予後は抗NMDA受容体脳炎の患者の方が良いようである28,53。
